Vloga za odpis okoljske dajatve po okvari

Elektronska oddaja dokumenta

Ime in priimek/Naziv podjetja

Številka odjemnega mesta

Naslov odjemnega mesta

Poštna številka

Kraj

Telefon

E-mail

Število oseb na odjemnem mestu

Stanje števca (m3) po odpravljeni okvari

Spodaj podpisani(a) prosim Javno podjetje Komunalo Brežice d.o.o., da mi zaradi okvare odpiše pripadajočo okoljsko dajatev.

Opis okvare

Fotografijo okvare

Fotografijo vodomera po odpravljeni okvari (vidni morata biti številka vodomera ter stanje po odpravljeni okvari)

Dokaz o odpravljeni okvari (fotografija odpravljene okvare, račun izvajalca itd.)

Priloge

Dovoljeni formati: (.doc,.docx,.rtf,.txt,.pdf,.jpg,.jpeg,.png)

Kraj

Datum

Podpis

Prosimo da se s pomočjo miške ali prsta (na zaslonu na dotik) podpišete v označeno polje.

Briši

Če želite oddati dokument v fizični obliki, prenesite spodnji dokument.

Vloga za odpis okoljske dajatve po okvari Prenesi dokument